RIFLESSIONI

A PROPOSITO DI PROTOCOLLI


Nessun protocollo di osteopatia dovrebbe indicare quale zona manipolare se, per manipolazione, intendiamo una stimolazione aprioristica del tessuto, cioè stimolare una zona senza averla prima valutata..

Così come non si fa integrazione se non c'è carenza, così non si dovrebbe manipolare una regione corporea se questa non si trova fuori fisiologia..

Il protocollo quindi, in osteopatia, non può esistere se non come mappa di regioni da indagare, in relazione a disturbi specifici, regioni che andranno trattate solo se trovate in disfunzione.


A PROPOSITO DI PRIMARIETA’


La paziente 42enne si rivolge a me per un dolore notturno alla spalla dx che non trova spiegazione nelle indagini strumentali effettuate: eco, RX e RM non evidenziano, infatti, alcun segno di patologia cronica né acuta in atto..
Nessun trauma recente né remoto..

Un “classico” nell’esperienza di un osteopata..

Dopo aver somministrato (con esito negativo) alcuni semplici test sulla cuffia dei rotatori e sulla colonna cervicale, passo alla valutazione osteopatica in senso stretto, dalla quale emergono disfunzioni a carico del diaframma, del fegato, dello stretto toracico superiore, della base cranica e del tratto toracico medio..

..troppo facile..

Sono le 20.00 di sera e la signora è la mia dodicesima paziente: inizio un approccio toracico come preludio al trattamento del fegato.. non ho voglia di fare voli pindarici, decido di impostare il trattamento viscerale e valutare i cambiamenti a livello strutturale a fine seduta.. 

Sono sul torace della signora ed ecco che parte una trazione fasciale diretta verso la gola.. Sono stanco e penso “beh dai, ci sta..” e cerco di andare avanti con il trattamento..

Sono sulla proiezione del lobo DX del fegato, confesso che sto pensando alla cena e mi chiedo se troverò qualcosa di buono al mio ritorno.. visto che mia moglie sta ancora lavorando..
Ma ecco di nuovo questa trazione fasciale verso la gola.. prepotente.. non mi lascia lavorare in pace.. eppure prima, durante i test.. non si era rivelata in nessun modo..

“Ha per caso mal di gola signora?” chiedo senza tanta convinzione..

La paziente sbianca, spalanca gli occhi lacrimanti e mi chiede: “perché ha detto gola?”

Cerco di trovare una spiegazione credibile alla trazione fasciale che ho sentito e chiedo alla paziente se ho detto o fatto qualcosa di sbagliato.. data la reazione.

“Un mese fa mio padre è morto di tumore alla gola..” dice lei, “ma il punto non è questo..”

“scusi?” dico io..

“Se ha tempo dopo il trattamento vorrei raccontarle una storia”

Addio cena..

Finisco il trattamento sul fegato, la paziente si riveste e mi racconta che il nonno paterno era stato recluso nel campo di concentramento di Dachau, dal quale era riuscito a fuggire per poi arruolarsi tra i partigiani.
Alla fine della guerra l’esercito tedesco ritirava in patria e il nonno e i suoi compagni erano riusciti ad intercettare un gruppetto di militari tedeschi in ritirata.
Un’imboscata terminata con il massacro di tutti i tedeschi.
Peccato che il padre della mia paziente, ancora bambino, avesse assistito alla mattanza..
Il dito indice del nonno appoggiato sulle labbra impedì al piccolo di raccontare quanto visto, segreto che rivelò solo alla figlia, la mia paziente, solo negli ultimi giorni di vita..

“Le colpe dei padri ricadono sui figli..” dice la paziente

Io penso alla teoria delle costellazioni familiari, ai vari percorsi che ho fatto prima di iscrivermi ad osteopatia.. a questo mondo che mi aveva affascinato ma anche sovraccaricato.. penso alla tranquillità del lavorare sulla dimensione corporea, senza implicazioni psicologiche.. come se si potesse scindere le due dimensioni.. penso che più si cerca di fuggire ad una cosa più ci si sta andando incontro: avevo giurato di non spingermi più in considerazioni di questo genere, di rimanere ancorato all’anatomia, alla fisiologia.. alla mia tanto amata e rassicurante neurologia.. 

A volte sembra che alcune dimensioni ti vengano a cercare proprio quando decidi di ignorarle.. 

“Un mio collega più bravo di me”, dico alla signora, mi ha insegnato che “solo i tessuti sanno”..

Mi ringrazia e mi saluta..

Non l’ho più vista..







Sulle nuove scoperte..

La scoperta di un nuovo legamento del ginocchio, la messa in discussione delle leggi di Fryette, le nuove teorie sull'articolazione sacro iliaca, la messa in discussione degli adattamenti della base cranica.. In questo periodo la ricerca sta rivedendo molti aspetti sui quali noi osteopati abbiamo impostato la nostra competenza..
Niente panico colleghi!
Credo che faccia parte dell'essere scienziati l'accettare che quello che sappiamo oggi potrà un domani rivelarsi sbagliato o incompleto.. Questo non ci deve scoraggiare ma deve invece stimolarci all'umiltà, all'apertura mentale e alla ricerca continua..

Maimonide diceva nel suo giuramento "..Dammi sempre forza, tempo e disponibilità di correggere quello che ho appreso, di estendere sempre il dominio del sapere, perché il sapere è immenso e lo spirito dell'uomo può estendersi all'infinito.. ..Oggi può scoprire gli errori di ieri e domani ottenere nuova luce su ciò di cui si ritiene sicuro oggi.."

Vorrei citare anche una frase di Rita Levi Montalcini "...studiando il sistema nervoso abbiamo iniziato una partita a scacchi con il nostro creatore.. Perderemo di sicuro.." 

Il successo che abbiamo con i nostri pazienti non dipende dal fatto che ciò che facciamo è giusto ma dal fatto che crediamo in quello che facciamo!

 

Sul rene SX

Il drenaggio venoso del rene può contare su un importante sistema accessorio di compensazione. 

L'occlusione della vena cava  non comporta infatti turbe importanti nella circolazione renale.
Questo avviene perché il sangue proveniente dal rene può confluire in un complesso e capiente sistema anastomotico.
Questo sistema accessorio è costituito da diversi sistemi venosi tra cui l'anastomosi reno-azigos-lombare.
Questa consiste in un grosso tronco che si stacca dalla parete posteriore della vena renale emettendo un ramo diretto alle  vene azigos e un'altro verso la vena lombare.
In pratica una problematica congestizia dell'area renale tende a scaricarsi parzialmente sul sistema delle vene lombari.
Questo dettaglio anatomico potrebbe tracciare una linea di causa ed effetto tra alcune lombalgie e la presenza di problematiche circolatorie della zona renale..
Questa anastomosi è una variante anatomica presente prevalentemente a sinistra (Testut-Latarjet, libro 4° "angiologia" pag 969)
 
La manipolazione del rene sinistro assume quindi un'importanza centrale nel trattamento delle lombalgie resistenti agli approcci più tradizionali.

Sul colesterolo

Ho trovato questo articolo: 

Contrariamente a quanto si pensa, non è il colesterolo introdotto con l'alimentazione ad aumentare la colesterolemia, ma il consumo di alcuni acidi grassi saturi, contenuti negli alimenti, anche se non tutti i grassi saturi agiscono nello stesso modo. L'OMS, nel suoFood and health in Europe: a new basis for action[6] del 2004, sintetizza i risultati degli studi sul colesterolo e alimentazione: i grassi saturi influiscono, anche se in maniera diversa, sul livello del colesterolo LDL. Nel dettaglio:

  • l'acido miristico, contenuto nel latte vaccino intero (non scremato), è il più forte stimolatore della produzione di LDL
  • l'acido laurico, contenuto negli olii e grassi di piante tropicali e nel latte in piccole quantità, l'acido palmitico, contenuto nei grassi animali (carne, pesce e molluschi) e in olii e grassi da piante tropicali, e alcuni acidi transsaturi sono forti stimolatori della produzione di LDL[7]
  • l'acido stearico, contenuto nel grasso di manzo e nel lardo di suino, non aumenta il colesterolo LDL[8]

In particolare, gli acidi transsaturi riducono l'apporto di acidi grassi polinsaturi, soprattutto di omega 3. Tali grassi sono generati soprattutto nell'idrogenazione dei grassi insaturi, processo utilizzato per la produzione di margarine industriali a partire da olii vegetali. Gli acidi polinsaturi riducono il rapporto LDL/HDL, mentre i monoinsaturi non hanno effetto[9]. È dunque la qualità dei grassi, e del rapporto LDL/HDL, e non il loro apporto totale, a determinare il fattore di rischio cardiovascolare da colesterolemia.

Tuttavia, nonostante l'enorme mole di dati a favore dell'importanza della colesterolemia come fattore di rischio cardiovascolare, numerose pubblicazioni sottolineano il pericolo di una bassa colesterolemia o contestano il ruolo del colesterolo nello sviluppo della malattia aterosclerotica[10].

Al problema della bassa colesterolemia si è già accennato. Nella già citata metanalisi di Jacob (1992), gli uomini e, in minor misura le donne, con concentrazioni sieriche di colesterolo totale <4,2 mmol/l (160 mg/dL) (6° percentile) mostravano un aumento della mortalità totale circa il 10%-20% rispetto ai soggetti con valori compresi tra 4,2 e 5,2 mmol/L (160–199 mg/dL). Sebbene il problema sia reale e ancora irrisolto, l'eccesso di mortalità totale e per cancro potrebbe essere parzialmente spiegato dalla preesistenza di malattie subcliniche al basale e dalla coesistenza di altri fattori aggressivi sconosciuti o non misurati correlati sia alla bassa colesterolemia che alla mortalità. Ad esempio, nello studio prospettico Honolulu Heart Program, condotto su circa 8000 uomini di ascendenza giapponese, residenti aOahu (Hawaii), nel follow-up a 16 anni, nei soggetti in cui la colesterolemia si era ridotta dai livelli medi a quelli bassi, vi era un maggior numero di morti per alcuni tipi di cancro, per malattie epatiche e per mortalità totale, mentre nei soggetti che avevano mantenuto una bassa colesterolemia stabile, tale eccesso di mortalità non era riscontrabile; dopo 23 anni di follow-up, negli individui con colesterolo totale <180 mg/dl, in assenza di elevato consumo di alcool, di fumo e di ipertensione la bassa colesterolemia non era associata né alla mortalità totale né a quella per cancro. D'altra parte, vanno menzionati i lavori di Iribarren, in cui una bassa colesterolemia era associata con rischio maggiore di alcune infezioni, specialmente del tratto urinario, nonché con un maggior rischio di ospedalizzazione per polmonite.

Se esistono dubbi sul "pericolo" di una bassa colesterolemia "naturale", diverso è il discorso della bassa colesterolemia ottenuta con il trattamento terapeutico: i più recenti studi con le statine hanno dimostrato che, in soggetti ad alto rischio cardiovascolare, valori anche molto bassi di LDL (70–80 mg/dl) si accompagnano a riduzione degli eventi cardiovascolari, senza che la mortalità totale aumenti oppure, come nel caso dello studio HPS, facendo registrare una sua diminuizione. Resta da chiarire se questi risultati dipendano dalla sola riduzione della colesterolemia o invece dall'azione pleiotropica delle statine o dall'insieme dei due fattori (vedi ipercolesterolemia).

Immich[11] si è dedicato allo studio diFramingham e ha notato, nel 1997, che lo studio di Framingham parlava già negli anni sessanta di nessuna correlazione statisticamente significativa tra colesterolemia e sclerosi coronaria.

La ricerca della Carelia è uno studio epidemiologico a intervento; il governo finlandese (preoccupato dai tanti decessi cardiovascolari) ha promosso uno studio intervenendo con delle misure nutrizionali: educazione alla salute, campagna antifumo, antialcol e abbassamento farmaceutico della colesterolemia nella regione della Carelia del Nord, mentre in tutte le altre regioni non è stato fatto alcun intervento. Il risultato è stato una riduzione di circa il 20% di decessi per morte cardiovascolare. Per questo fatto lo studio viene spesso citato da coloro che sostengono e vogliono promuovere "l'abbassamento del colesterolo per minimizzare i rischi cardiovascolari". Nello stesso lasso di tempo, però, nelle altre regioni della Finlandia, i decessi cardiovascolari si sono abbassati del 22%, come illustrato da Vartiainen (vedi fonti). Nessuno sa spiegarselo, sebbene le interpretazioni adotte possano apparire anche molto fantasiose.

In base a queste e ad altre esperienze J. McCormick e P. Skrabanek sono arrivati alla conclusione che "non è possibile prevenire le malattie cardiache coronariche con degli interventi sulla popolazione"[12]

Sul Rene DX

Il rene DX, diversamente dal SX, non presenta comunemente l’anastomosi reno-azigos-lombare drenando il proprio sangue venoso direttamente in vena cava (Testut Latarjet).

Congestioni circolatorie a carico del fegato tendono quindi ad avere effetti negativi prevalentemente sul rene DX.
Molti osteopati sostengono infatti che il rene DX sia da considerarsi un rene “digestivo”, maggiormente interconnesso alla fisiologia epatica.
Il rene SX , invece, sarebbe da considerarsi come un rene “genitale” e cioè maggiormente connesso alla fisiologia del circolo venoso dell’apparato riproduttivo (ovaio nella donna e testicoli nel maschio) oltre alle connessioni venose con le vene lombari.
Non a caso il varicocele si presenta maggiormente a carico del testicolo SX.
 

Gate Control

Esiste una dinamica neurologica conosciuta con l'appellativo di "gate control" che si riferisce alla precedenza accordata alle afferenze sensitive a scapito di quelle dolorifiche a livello centrale.
In pratica se sentiamo un dolore in una parte del corpo possiamo ridurne la percezione strofinando la parte interessata con la mano.. Un gesto innato che appartiene anche ad altri mammiferi che, per esempio, si leccano le ferite.. Questo meccanismo probabilmente sta alla base del successo di molte pratiche di medicina manuale e potrebbe spiegare anche l'efficacia di alcuni bendaggi terapeutici molto in voga in questo periodo.
In osteopatia diventa fondamentale dare portanza alle afferenze sensitive, di cui è auspicabile conoscere i dettagli anatomo fisiologici: lo studio di un nervo sensitivo è fondamentale tanto quanto lo studio di un nervo motorio.
 
La teoria del Gate Control fu enunciata per la prima volta da R. Melzac e da P.Wall nel 1965 ed è tuttora un punto di riferimento nello studio e nel trattamento del fenomeno del dolore. Pare che all'interno di questo meccanismo giochino un ruolo importante alcuni neuro trasmettitori tra cui, guarda caso, la Serotonina.
 

Osteopatia e psiche

... Quale dovrebbe essere quindi l'approccio dell'osteopata alla psiche? L' osteopatia interpreta il fenomeno psicologico come espressione della fisiologia umana, come attività omeostatica tesa a garantire l'integrita' e l'equilibrio dell'essere anche sotto il profilo dell'identità, della realizzazione e della coscienza.. 
Il trattamento osteopatico ha sempre la finalità di ripristinare le condizioni favorevoli all'attivita' dei sistemi omeostatici che sono i veri protagonisti della "guarigione". 
Il trattamento osteopatico si svolge però sul piano biologico e, nel contesto psiche, vede il suo campo d'azione all'interno della dimensione istologica. ("Solo i tessuti sanno" )
Trattare la psiche significa normalizzare sul piano strutturale, neurovegetativo ed endocrino e poi attendere che il sistema si riequilibri spontaneamente anche sul piano emotivo, comportamentale e relazionale, in proporzione alle risorse individuali.. ("Tra lo stimolo e la risposta esiste la variabile umana.. ")
Personalmente ritengo che il linguaggio verbale non sia il canale proprio dell'osteopata che dovrebbe invece ascoltare e parlare con le proprie mani, astenendosi dall'esprimere verbalmente considerazioni o peggio giudizi inerenti all'area psico emotiva del paziente. 
L'abuso delle parole durante la seduta denota sfiducia nelle proprie mani ed espone l'osteopata al rischio di sconfinare in territori di cui non ha competenza, con possibili risvolti negativi per il paziente. 
L'approccio alla psiche rimane quindi un approccio corporeo, particolarmente centrato sulle strutture che rappresentano il sub strato biologico della mente: sistema nervoso autonomo, sistema nervoso enterico, sistema endocrino, sistema immunitario, mediastino, meningi.. Etc..
 

Un omaggio al "professore"

"La piccola scienza potrà forse allontanare dalla spiritualità, la grande scienza mai" Louis Pasteur

Sulla Postura

Raramente una postura corretta risulta comoda per il paziente: infatti il paziente ha assunto la propria postura proprio per cercare la comodità. 
Comodo e corretto non coincidono quasi mai.
Se chiediamo ad un soggetto di assumere una postura corretta probabilmente dopo pochi minuti avvertirà dei fastidi, forse dolori, e sarà costretto a desistere..
Quante volte abbiamo stressato (inutilmente) i nostri figli con frasi tipo: " stai dritto con le spalle!!" Senza ottenere alcun risultato? 
Solo rimuovendo la causa della postura scorretta potremo sperare in un cambiamento e vedere ridotta la differenza tra "comodo" e "corretto"..
Questo discorso vale anche rispetto alla condotta: 
E' inutile dire ad un alcolista di non bere, ad un'anoressica di mangiare, ad un depresso di sorridere..
Non è così semplice..
Il sintomo non è la causa.
La postura non va corretta ma interpretata.
 
E' importante pensare che la postura di un soggetto, il suo comportamento e le sue scelte sono il risultato del binomio risorse/necessità e cioè che il soggetto ha fatto del suo meglio per andare avanti.. cercando il miglior compromesso possibile in base alle esigenze e alle possibilità che aveva..
 
Compito del posturologo è aumentare le risorse del soggetto al fine di permettergli di trovare soluzioni migliori.
 

Sul controllo dello stress

Qualunque sia la causa del nostro stress essa chiama in causa centri specifici dell'ipotalamo che tendono a rilasciare CRH, un ormone destinato all'ipofisi; il CRH viaggia verso l'ipofisi attraversando lo stelo pituitario dove stimola il rilascio dell’ormone ACTH che ha effetto sulla ghiandola surrenale. l’ACTH giunge alla corteccia del surrene attraverso la circolazione sanguigna e, giunto a destinazione, stimola la produzione e il rilascio degli ormoni detti appunto corticosteroidi (specialmente cortisolo)
L'aumento della concentrazione ematica di corticosteroidi inibisce la produzione di CRH a livello ipotalamico.. Il sistema si tiene a bada da solo..